Itens obrigatórios
Dados pessoais:
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Contato alternativo:
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Primeiro nome
Sobrenome
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Médico
Clínica / Hospital / Instituição
Primeiro nome
Sobrenome
Endereço
Complemento
Cidade
Estado
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Pais
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Fez o teste genético?
FSHD1 confirmado (contração D4Z4 1 a 10 repetições + 4qA)
FSHD2 (sem contração + 4qA + mutação SMCHD1)
Não FSHD (homozigoto para 4qB)
Resultado pendente
Não testado
Diagnóstico clínico
Fraqueza facial
Fraqueza periscapular do ombro
Fraqueza do dorsiflexor do pé
Fraqueza da cintura quadril
Assintomático (o paciente não tem queixas, mas o médico detecta sinais)
Não penetrante (sem sinais)